Aanmeldformulier
Toestemming contact met de verwijzer:
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Bent u (nog) niet in het bezit van een geldige verwijsbrief? Neem dan telefonisch contact op met ons secretariaat via 030 - 251 5790.
Geslacht: *
Geboorteland:
Hoogst genoten opleiding*:
* Deze opleiding hoeft niet afgerond te zijn.
Leefsituatie:
Burgerlijke staat:
Verzekeraar:
Ambulante geestelijke gezondheidszorg valt onder de Zorgverzekeringswet. Dit betekent dat de behandeling van PsyMens wordt vergoed door uw zorgverzekeraar. Wel dient u rekening te houden met uw eigen risico.
Reden aanmelding*:
* Geef een korte toelichting waarom u zich bij ons aanmeldt. Dit is niet verplicht.